---

---

---

---

---

---

---

---

---

下記の窓口で、お預かりすることができます。

【提出期限】
広域連合が指定する期日（期日が土日祝の場合、その前日までにご提出ください）

【提出書類】

サービス種類		添付書類一覧	指定申請書	付表	様式集
1	認知症対応型通所介護	(Excel)	(Excel)	(Excel)	(ZIP)
2	認知症対応型通所介護（共用型）	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
3	居宅介護支援事業	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
4	介護予防支援事業	(Excel)		(Excel)	(ZIP)

1．変更に係る届出の必要書類

【提出期限】
変更後10日以内

【提出方法】

• (1)メール
  宛先　skkaigo@mecha.ne.jp
  件名　指導G　変更届
• (2)郵送
  宛先　鈴鹿亀山地区広域連合　介護保険課　指導グループ
  　　　〒513-0801
  　　　鈴鹿市神戸一丁目18番18号　鈴鹿市役所西館3階
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部及び返信用封筒を
  　同封してください。受付印を押印後、返送します。
• (3)窓口
  受付時間　8：30〜17：15（土休日、年末年始除く）
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部を持参してください。

【提出書類】

• (1)共通様式
  変更届出書(Excel)
  変更届出書（総合事業）(Excel)
• (2)変更内容別　添付書類

  変更内容	提出書類
  事業所（施設）の名称	運営規程
  事業所（施設）の所在地	運営規程
  申請者の名称	履歴事項全部証明書（原本） 運営規程
  主たる事務所の所在地	履歴事項全部証明書（原本） 運営規程
  法人等の種類	履歴事項全部証明書（原本）
  代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名	履歴事項全部証明書（原本） 代表者経歴書(Word) 誓約書(Excel)／誓約書（総合事業）(Excel) 研修終了の写し（必要な場合のみ）
  登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）	履歴事項全部証明書（原本）
  共生型サービスの該当有無
  事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	平面図(Excel) 写真・写真方向図
  事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	管理者経歴書(Excel) 研修終了の写し（必要な場合のみ） 勤務表 誓約書(Excel)／誓約書（総合事業）(Excel) 運営規程（変更があれば）
  運営規程	運営規程
  協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	契約書等
  事業所の種別等
  介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制	契約書等
  本体施設、本体施設との移動経路等	平面図(Excel)
  併設施設の状況等	平面図(Excel) 併設施設の状況が分かる書類
  連携する訪問看護を行う事業所の名称	契約書等
  連携する訪問看護を行う事業所の所在地	契約書等
  介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧表(Excel) 登録証写し 勤務表 運営規程（変更があれば）
  その他	生活相談員に関する書類（資格証もしくは修了証等写し・勤務表・生活相談員経歴書(Excel)） 医師に関する書類（資格証写し・契約書等） 機能訓練指導員に関する書類（資格証・勤務表・契約書等） 看護職員に関する書類（資格証・勤務表・契約書等） 苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel) サービス提供実施単位一覧表(Excel) 実務経験経歴書(Excel) 運営推進会議の構成員(Word) 管理者確保のための計画書(Excel) ※その他、不明な場合は広域連合に確認のこと

  ※不明な点は、広域連合にご確認ください。

【勤務表】
下記厚生労働省の様式も利用可。

• ・地域密着型サービス
  標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excel)
  標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excel)
  標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excel)
  標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excel)
  標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel)
  標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel)
  標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel)
  標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excel)
  標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excel)
  標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(Excel)
  
• ・居宅介護支援
  標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(Excel)
  
• ・総合事業
  標準様式1-1 勤務表　（総合事業）訪問型サービス(Excel)
  標準様式1-2 勤務表　（総合事業）通所型サービス(Excel)
  
• ・汎用
  標準様式1_12_勤務表_汎用(Excel)
  

※事前に鈴鹿亀山地区広域連合へご連絡ください。

【提出期限】
廃止・休止する日の1ヶ月前まで

【提出書類】

• (1)共通様式
  廃止・休止届(Excel)
  指定辞退届出書(Excel)　※地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ
• (2)添付書類
  利用者の移行リスト
  その他、広域連合が指示する書類

※事前に鈴鹿亀山地区広域連合へご連絡ください。

【提出期限】
再開後10日以内

【提出書類】

• (1)共通様式
  再開届(Excel)
• (2)添付書類
  施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
  その他、広域連合が指示する書類

2．指定更新申請書

【提出期限】
広域連合が指定する期日（期日が土日祝の場合、その前日までにご提出ください）

【提出書類】

サービス種類		添付書類一覧	指定更新 申請書	付表	様式集
1	認知症対応型通所介護	(Excel)	(Excel)	(Excel)	(ZIP)
2	認知症対応型通所介護（共用型）	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
3	小規模多機能型居宅介護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
4	認知症対応型共同生活介護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
5	地域密着型特定施設入居者生活介護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
6	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
7	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
8	複合型サービス	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
9	地域密着型通所介護	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
10	居宅介護支援事業	(Excel)		(Excel)	(ZIP)
11	介護予防支援事業	(Excel)		(Excel)	(ZIP)

3．その他書類

①地域密着型サービス利用開始・終了連絡票(Word)

サービスを利用開始・終了した利用者がいる場合は提出してください。

対象サービス：認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・看護小規模多機能型居宅介護

②地域密着型サービス利用統計票(Excel)

毎月10日までに前月分の利用者数の報告をお願いします。

対象サービス：認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・看護小規模多機能型居宅介護

③運営推進会議

地域密着型サービス事業所は、運営推進会議を設置し、定期的に運営推進会議を開催しなければなりません。 また、その会議での報告、評価、要望、助言等についての記録をすみやかに作成するとともに、当該記録を公表し、広域連合に提出しなければなりません。

サービス種類	開催頻度
地域密着型通所介護	おおむね6ヶ月に1回
認知症対応型通所介護

サービス種類	開催頻度
小規模多機能型居宅介護	おおむね2ヶ月に1回
看護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

【提出書類】
会議録(参考様式)
※会議録の様式は自由。事業所名・開催日・出席者・会議の概要等が記載されていること。 上記の参考様式を利用しても構いません。

④外部評価結果及び目標達成計画

対象サービス：認知症対応型共同生活介護

上記の事業所は、少なくとも年に1回は自己評価及び外部評価を実施し、それらの結果を公表しなければなりません。また、三重県地域密着型サービス外部評価実施要領により、外部評価の結果を広域連合へ提出する必要があります。

なお、評価機関による外部評価に関しては、運営推進会議で年に少なくとも1回は第三者の評価を受けることにより、これに代えることも可能ですが、その場合も評価結果の公表と広域連合への提出は必要となります。

【提出書類】

1. 自己評価及び外部評価結果
2. 目標達成計画
3. 自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール(Word)

※評価機関による外部評価を受けた場合は1と2の書類を、運営推進会議での第三者評価を受けた場合は3の書類を提出してください。

⑤サービス評価結果報告

対象サービス：小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

上記の事業所は、少なくとも年に１回はサービスの改善及び質の向上を目的として、各事業所が自ら提供するサービスについて評価・点検（自己評価）を行うとともに、当該自己評価について、運営推進会議において第三者の観点からサービスの評価（外部評価）を行う必要があります。
　また、広域連合及び包括支援センター等の窓口に設置して閲覧できるようにするため、評価結果を広域連合へ提出してください。

【提出書類】

1. サービス評価結果報告書(Word)
2. 事業所自己評価(Word)
3. サービス評価総括表(Excel)
4. 運営推進会議における評価(Word)

※小規模多機能型居宅介護の場合は1〜3の書類を、看護小規模多機能型居宅介護の場合は1と4の書類を提出してください。

⑥協力医療機関に関する届出書

対象サービス：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護

協力医療機関と実効性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出てください。
　なお、協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合にも速やかに届け出てください。
　地域密着型介護老人福祉施設においては、協力医療機関との連携に係る義務付けの適用に当たっては、令和9年3月31日までの間は、努力義務とされています。経過措置期間において、要件を満たす協力医療機関を確保できていない場合は、経過措置の期限内に確保するための計画を併せて届け出てください。

【提出期限】

【提出書類】

1. 共通様式
   協力医療機関に関する届出書(Excel)
2. 添付資料
   協力医療機関との取り決め内容等のわかる書類（協定書等）

◆加算の算定について

　介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む。）があった場合は、届出の提出が必要です。加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する届出を提出してください。
　なお、加算を算定する場合、加算等の要件を必ず確認し、事業所として当該加算が確実に算定できると見込まれた時点で届出を提出してください。また、加算届出後も当該加算の要件を満たしているか必ず毎月点検を行ってください。（ただし加算等によっては、過去の実績から算定の可否を判断するものもありますのでご注意ください。）

＜提出期日＞※提出期日が土日祝の場合は、その前日までにご提出ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援事業 介護予防支援事業	加算	前月の15日まで
	減算	速やかに届け出ること（事実発生日が適用日）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	加算	前月の末日まで ※届出が受理された日が月の初日である場合は 　当該月から算定を開始
	減算	速やかに届け出ること（事実発生日が適用日）

＜提出方法＞

• (1)メール
  宛先　skkaigo@mecha.ne.jp
  件名　指導G　変更届
• (2)郵送
  宛先　鈴鹿亀山地区広域連合　介護保険課　指導グループ
  　　　〒513-0801
  　　　鈴鹿市神戸一丁目18番18号　鈴鹿市役所西館3階
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部及び返信用封筒を
  　同封してください。受付印を押印後、返送します。
• (3)窓口
  受付時間　8：30〜17：15（土休日、年末年始除く）
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部を持参してください。

＜提出書類＞

サービス種類		様式集
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	(Excel)
2	地域密着型通所介護	(Excel)
3	（介護予防）認知症対応型通所介護	(Excel)
4	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	(Excel)
5	看護小規模多機能型居宅介護	(Excel)
6	居宅介護支援事業	(Excel)
7	介護予防支援事業	(Excel)
8	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	(Excel)
9	地域密着型特定施設入居者生活介護	(Excel)
10	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	(Excel)

※運営規程に変更があった場合は、別途変更届の提出が必要です。
※勤務体制については、加算算定開始月分を提出してください。
※必要に応じて追加で資料をお願いする場合があります。
※「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載のない加算等は届出不要です。
◇三重県介護保険制度改正リンク集
　http://www.pref.mie.lg.jp/common/03/ci500004916.htm


◆居宅介護支援事業所の特定事業所集中減算について

　居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間（前期／後期）に作成された居宅サービス計画を対象として、訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護を含む）・福祉用具貸与の3種類のサービスごとに、居宅サービス計画に位置づけられた中での「紹介率最高法人」が占める割合（以下「割合」という。）を確認し、割合が80%を超えた場合は、広域連合へ関係書類を提出する必要があります。
　割合が80%を超えたことについて、「正当な理由」がないと判断された場合、判定期間に対応する減算適用期間において、居宅介護支援費の減算を行う必要があります。

1. 判定期間、提出期間及び減算適用期間
   

   判定期間		提出期限	減算適用期間
   前 期	3月1日から 同年8月31日まで	9月15日	10月1日から 翌年3月31日まで
   後 期	9月1日から 翌年2月末日まで	3月15日	4月1日から 同年9月30日まで

   ※提出期限が土日祝の場合は前週の金曜日まで
2. 割合の計算式
   （当該サービスに係る紹介率最高法人の居宅サービス計画数）÷（当該サービスに位置づけた計画数）
3. 判定の手続き
   �T　計算式をもって、サービスごとの割合を確認
   ＜様式１＞を作成してください。（割合に関係なく、全サービスについて記載が必要です）
   �U―�@　全サービスの割合が、８０％以下の場合　提出：不要
   上記�Tで作成した＜様式１＞を５年間、事業所で保存してください。
   �U―�A　いずれかのサービスの割合が、８０％を超えた場合　提出：必要
   （１） 上記�Tで作成した＜様式１＞を提出してください。
   （２） 割合が８０％を超えたサービスについては＜様式２＞を作成し、提出してください。
   （３） ＜様式２＞で示した理由が、「利用者の希望を勘案した結果、８０％を超えた場合（理由�D）」の該当するときは、＜様式３＞＜様式４＞を作成し、＜様式４＞を提出してください。
   ＜様式３＞については、事業所で保管してください。後日確認のために、写しの提出をお願いすることがあります。
   �V　判定結果の通知
   上記�U―�Aで提出された関係書類に基づき、減額の適用について判定のうえ、広域連合から通知を行います。
   （１）「正当な理由」があると判断された場合、居宅支援事業費の減算は必要ありません。
   （２）「正当な理由」がないと判断された場合、判定期間に対応する減算適用期間において、居宅介護支援事業費の減算が必要となりますので、適正な処理をお願いします。
   
   なお、上記�T、�U―�@及び�Aにおいて、事業所における確認では、割合が８０％以下であったサービスについても、後日、実地指導等で関係書類の提出を依頼する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
   
4. 様式・関係書類
   ● 様式・記載例（Excel）
   ● 居宅支援事業所における特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準及び取扱い事項（Word）
   ● 居宅支援事業所における特定事業所集中減算判定手続きフローチャート（Excel）
   ● 特定事業所減算の留意事項　（Excel）
   

　本広域連合では、第8期介護保険事業計画による在宅医療ニーズに対応するため、対象事業の整備促進に当たり、事業者へのインセンティブとして介護給付費に関する独自報酬の加算を設定しました。

　加算要件等の基準を満たす事業者は、広域連合への届出により、独自報酬加算を算定できます。（令和4年4月サービス提供分から適用）

　独自報酬の対象事業、加算要件等算定基準の内容等は次のとおりです。

1. 対象事業　○定期巡回・随時対応型訪問介護看護
   ○看護小規模多機能型居宅介護
2. 鈴鹿亀山地区広域連合指定地域密着型サービスに係る独自報酬に関する要綱(PDF)
3. 鈴鹿亀山地区広域連合独自報酬算定基準(PDF)
4. 地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書(Word)
5. 地域密着型サービスに係る独自報酬実績報告書(Word)
6. 添付書類一覧(Excel)
7. 独自報酬に関するQ&A(PDF)

【提出期日】

• ○届出書（新規）⇒前月の15日までにご提出ください。
• （変更・終了）⇒速やかにご提出ください。
• ○実績報告書（年1回）⇒毎年4月末日までにご提出ください。

【提出方法】

• (1)メール
  宛先　skkaigo@mecha.ne.jp
  件名　指導G　独自報酬
• (2)郵送
  宛先　鈴鹿亀山地区広域連合　介護保険課　指導グループ
  　　　〒513-0801
  　　　鈴鹿市神戸一丁目18番18号　鈴鹿市役所西館3階
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部及び返信用封筒を同封してください。受付印を押印後、返送します。
• (3)窓口
  受付時間　8：30〜17：15（土日祝日、年末年始除く）
  ※控に受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控（提出用の写しで可）1部を持参してください。

　介護職員等処遇改善加算等の算定を受けようとする場合、前年度以前に算定しているかいないかに関わらず、算定する年度毎に「処遇改善計画書」の提出が必要です。

　※加算の詳細については、厚生労働省HPの「介護職員の処遇改善」を確認してください。

• (1)提出方法
  
  • (1)メール
    宛先　skkaigo@mecha.ne.jp
    件名　指導G　処遇改善加算
  • (2)郵送
    宛先　鈴鹿亀山地区広域連合　介護保険課　指導グループ
    　　　〒513-0801
    　　　鈴鹿市神戸一丁目18番18号　鈴鹿市役所西館3階
    ※控えに受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控え（提出用の写しで可）1部及び返信用封筒を
    　同封してください。受付印を押印後、返送します。
  • (3)窓口
    受付時間　8：30〜17：15（土休日、年末年始除く）
    ※控えに受付印の押印を希望する場合は、提出用に加えて、控え（提出用の写しで可）1部を持参してください。
• (2)新規・区分変更の届出
  

  　計画書を変更する場合は、介護給付費算定に係る体制についての届出書も併せて提出してください。

◆処遇改善計画書の提出

	事業所単位（サービス事業所ごと）で計画書を作成する場合	法人単位（複数事業所を一括）で計画書を作成する場合
提出期限	算定を受ける年度の前年度の2月末まで（ただし、年度の途中で加算を受けようとする場合は、加算算定月の前々月の末日まで）
届出書類	�@処遇改善計画書(Excel) �A特別な事情に係る届出書(Excel) ※�Aはやむを得ない事情等により賃金水準を引き下げる場合に提出してください。	�@処遇改善計画書(Excel) �A特別な事情に係る届出書(Excel) ※�Aはやむを得ない事情等により賃金水準を引き下げる場合に提出してください。 ※�@�Aは事業所が関係する全ての指定権者に対して同じ書類を提出してください。（該当する部分だけを抜粋する必要はありません）
備考	処遇改善計画書記入例(Excel)

◆実績報告書の提出

　届出を行った加算については、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書を提出する必要があります。
　例えば、加算を算定する最後のサービス提供月が３月の場合は5月支払いとなるため、2ヶ月後の7月末日までとなります。 　

報告期限	各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
報告書類	�@実績報告書（令和5年度分）(Excel) �A特別な事情に係る届出書(Excel) ※�Aはやむを得ない事情等により賃金水準を引き下げる場合に提出してください。

1．新規指定・指定更新書類

【提出書類】

新規指定

サービス種類		添付書類一覧	新規指定申請書	付表	様式集
1	訪問型サービス	(Excel)	(Excel)	(Excel)	(ZIP)
2	通所型サービス ※緩和した基準によるサービスを含む	(Excel)		(Excel)	(ZIP)

指定更新

サービス種類		添付書類一覧	指定更新申請書	付表	様式集
1	訪問型サービス	(Excel)	(Excel)	(Excel)	(ZIP)
2	通所型サービス ※緩和した基準によるサービスを含む	(Excel)		(Excel)	(ZIP)

新規指定・指定更新　共通

指定の有効期間短縮の申出書(Word)　(記入例)

2．報酬算定の届出

　介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制に変更（減算となる場合も含む。）があった場合は、届出の提出が必要です。加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する届出を提出してください。
　なお、加算を算定する場合、加算等の要件を必ず確認し、事業所として当該加算が確実に算定できると見込まれた時点で届出を提出してください。また、加算届出後も当該加算の要件を満たしているか必ず毎月点検を行ってください。（ただし加算等によっては、過去の実績から算定の可否を判断するものもありますのでご注意ください。）

＜提出期日＞※提出期日が土日祝の場合は、その前日までにご提出ください。

訪問型サービス 通所型サービス	加算	前月の15日までに届け出ること
	減算	速やかに届け出ること（事実発生日が適用日）

＜提出部数＞
２部（事業所控え含む）

＜提出書類＞

第1号サービス事業に係る体制等に関する届出書	(Excel)
総合事業費に係る体制等状況一覧表	(Excel)
添付書類一覧表	(Excel)

※運営規程に変更があった場合は、別途変更届の提出が必要です。
※勤務体制については、加算算定開始月のものを提出してください。
※必要に応じて追加で資料をお願いする場合があります。

3．変更届

　変更届出書(Excel)(※1)
　(※1)添付書類については、介護サービス事業所の方への変更届の書式を参照してください。